LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Oggi, quando si parla di documentazione infermieristica, ci si riferisce principalmente alla cartella infermieristica.

Infatti secondo la definizione di Rodriguez  “la documentazione infermieristica che entra a far parte della cartella clinica (ovvero la cartella infermieristica) è la rappresentazione in forma scritta degli atti compiuti dagli infermieri in relazione ad una determinata persona, dei rilievi effettuati sulla medesima, delle informazioni raccolte, nonché dei dati di carattere progettuale inerenti la pianificazione dell’intervento assistenziale di competenza infermieristica e delle connesse valutazioni.”

La documentazione è importante per:

Definire gli aspetti centrali dell’assistenza infermieristica;

Contribuire alla qualità dell’assistenza;

Contribuire alla trasparenza del trattamento sanitario;

Differenziare le responsabilità;

Fornire i criteri per la revisione e la valutazione dell’assistenza;

Fornire i criteri per la classificazione dei clienti;

Fornire dati per revisioni amministrative o legali;

 Aderire agli standard previsti dalla legislazione o dall’accreditamento;

Fornire dati ai fini di ricerca e sperimentazione.

Il contenuto della cartella infermieristica varia in funzione delle singole realtà operative

e dei loro profili organizzativi. In linea generale le informazioni da riportare nella

documentazione corrispondono alle funzioni contemplate dal DM n. 739/94

Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo

professionale dell’infermiere.

L’evoluzione dell’assistenza, l’affermazione di una maggior centralità della persona nel percorso di cura, l’affermazione del nursing come disciplina autonoma, fanno si che l’infermiere sia sempre più consapevole del ragionamento diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona, ad ipotizzare un percorso di risoluzione per il bisogno assistenziale e della gestione dell’assistenza del paziente.

La cartella infermieristica è, unitamente alla documentazione medica, parte integrante della cartella clinica che, come definito nel Manuale della Cartella Clinica della Regione Lombardia, è “la raccolta organica e funzionale dei dati attinenti ai singoli casi di ricovero quali, ad esempio, (...) la documentazione dei professionisti sanitari non medici”.

Documentazione infermieristica e documentazione clinica sono dunque due realtà integrate in funzione del fine comune della tutela della salute della persona e della collettività.

L’inquadramento giuridico della cartella infermieristica non è impresa semplice in quanto non esiste una norma specifica che regoli tale documento in modo dettagliato, ma essendo assimilata alla cartella clinica è considerata a tutti gli effetti atto pubblico redatto da pubblico ufficiale.

La nozione  e l’efficacia di atto pubblico sono descritte negli articoli 2699 e 2700 del codice civile come “il documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da un altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l’atto è formato” e che “fa piena prova, fino a querela di falso, della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti”.

Anche la documentazione infermieristica, essendo parte integrante della cartella clinica, deve assicurare il rispetto dei requisiti richiesti per gli atti pubblici. Tali requisiti si suddividono in sostanziali e formali.

I requisiti sostanziali sono: Veridicità, completezza e precisione, chiarezza e tempestività.

I requisiti formali sono:

Ø  Indicazione del luogo in cui si svolgono gli accertamenti;

Ø  Indicazione della data, ora dell’accertamento;

Ø  Precisazione del nome, cognome e firma di chi esegue le annotazioni;

Ø  Precisazione sulla fonte delle informazioni raccolte circa la storia e i bisogni attuali dell’assistito;

Ø  Intelligibilità della grafia;

Ø  Accorgimenti e cautele in caso di necessità di correzioni di errori materiali.

Alcune regole per una corretta compilazione della documentazione possono essere:

v  Riportare sempre nome, cognome dell’utente, nonché la data che include giorno, mese, anno e ora per tutte le registrazioni;

v  Utilizzare inchiostro indelebile e avere una grafia chiara e comprensibile;

v  Usare un linguaggio e una terminologia tecnica corretta e verificata;

v  Usare simboli e abbreviazioni purché concordati e note da tutto il team sanitario, prevedendo una legenda consultabile;

v  Compilare la documentazione per se stessi, mai per conto degli altri, assumendosi la responsabilità delle proprie registrazioni;

v  Non inserire opinioni personali;

v  Non strappare pagine ne usare scolorine o bianchetti, ma correggere l’errore tracciandovi sopra una linea in modo che sia leggibile e scrivendo la correzione di seguito;

v  Non aggiungere informazioni dimenticate utilizzando spazi ristretti;

v  Non lasciare spazi vuoti tra una registrazione e l’altra;

v  Firmare in modo leggibile,  l’uso di sigle è consentito solo se le stesse sono depositate.

(Stralcio tratto dalla mia tesi per coordinamento)